4 有機磷酸酯類殺蟲劑中毒

有機磷酸酯類殺蟲劑可通過皮膚、胃腸道及呼吸進入機體。中毒機制是抑制體內(nèi)膽堿酯酶活性，從而失去分解乙酰膽堿的功能，致使乙酰膽堿在其生理作用部位聚集，使其效應(yīng)器持續(xù)興奮，引起多方面效應(yīng)的臨床表現(xiàn)。[2]

4.1 臨床表現(xiàn)4.1.1 膽堿能神經(jīng)興奮表現(xiàn)

（1）M樣癥狀：表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、大汗淋漓、流涎、食欲減退、大小便失禁、心率緩慢、視物模糊、瞳孔縮小、支氣管痙攣、呼吸道分泌物增多、呼吸困難，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫。

（2）N樣癥狀：肌束震顫、肌肉痙攣、癱瘓，嚴(yán)重者可因呼吸肌麻痹而死亡。

（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、頭暈、共濟失調(diào)、乏力、失眠或嗜睡、多夢、煩躁不安、譫妄、言語不清，嚴(yán)重者可發(fā)生昏迷、癲癇樣抽搐，往往因呼吸中樞麻痹死亡。

（4）心血管障礙癥狀：中毒早期出現(xiàn)心率快、血壓高，嚴(yán)重者出現(xiàn)中毒性心肌炎、心力衰竭及多種心律失常，心電圖可見心動過速或心動過緩、房室或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、復(fù)極異常、ST下降、T波低平或倒置。

4.1.2 中間期肌無力綜合征

急性有機磷中毒后1～4d，個別7d后膽堿能危象消失且神志清楚，出現(xiàn)以屈頸肌和四肢近端肌肉類似重癥肌無力癥狀，腦神經(jīng)運動支所支配的肌肉以及呼吸肌的肌力減弱或麻痹為特征的臨床表現(xiàn)。患者先有腦神經(jīng)麻痹，隨之抬頭困難，上肢及下肢抬舉困難，不伴感覺障礙，可見腱反射消失或減弱；此外，常可迅速發(fā)展為呼吸衰竭。高頻電刺激周圍神經(jīng)時，發(fā)現(xiàn)類似重癥肌無力的誘發(fā)肌肉復(fù)合電位波幅呈進行性遞減的表現(xiàn)，提示神經(jīng)肌肉接頭存在突觸后傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)象。

4.1.3 遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病

急性有機磷中毒后1～8周，膽堿能癥狀消失，出現(xiàn)感覺、運動型多發(fā)性周圍神經(jīng)病變。其發(fā)生與膽堿酯酶抑制無關(guān)，而是由于有機磷化合物抑制了神經(jīng)組織中神經(jīng)靶酯酶并使其老化所致。出現(xiàn)四肢遠端對稱性感覺和運動功能障礙，臨床可表現(xiàn)為四肢麻木、刺痛、肌張力低、腓腸肌疼痛，四肢無力，以下肢為重，抬腿困難，走路呈跨越步態(tài)，雙足不能做伸屈動作，繼之雙手活動不靈活，難以完成精細(xì)動作，四肢肌張力低。嚴(yán)重者呈足下垂及腕下垂，四肢遠端肌肉萎縮，下肢腱反射減弱或消失，甚至癱瘓可伴顱損傷等體征。少數(shù)重癥患者可于發(fā)病2～3個月后隨著下運動神經(jīng)元麻痹的好轉(zhuǎn)，可逐漸出現(xiàn)雙下肢肌張力增高、腱反射亢進，能引出髕陣攣或踝陣攣和病理反射陽性等錐體束征。病程長，患者難以完全恢復(fù)，為中毒后最嚴(yán)重后遺癥。

4.1.4 其他特殊臨床表現(xiàn)

（1）遲發(fā)性猝死：有機磷中毒經(jīng)搶救好轉(zhuǎn)、病情恢復(fù)時，可突然發(fā)生“電擊式”死亡。多發(fā)生于中毒后3～15d，此乃有機磷對心臟的遲發(fā)性毒作用。心電圖表現(xiàn)Q-T間期延長，并在此基礎(chǔ)上伴發(fā)扭轉(zhuǎn)型室性心律不齊，導(dǎo)致猝死，多見于口服中毒患者。能引起心肌損害的有機磷農(nóng)藥有樂果、內(nèi)吸磷、對硫磷、敵敵畏、敵百蟲、甲胺磷、磷銨、馬拉硫磷、二嗪磷、久效磷、倍硫磷等。

（2）反跳：指的是有機磷中毒患者經(jīng)搶救治療癥狀明顯好轉(zhuǎn)后，重新出現(xiàn)中毒癥狀且病情急劇惡化甚至死亡的現(xiàn)象。它多發(fā)生在急性中毒后2～15d。反跳發(fā)生前多有食欲缺乏、精神萎靡、皮膚濕冷、面色蒼白、惡心嘔吐、胸悶氣短、肺部噦音、瞳孔縮小、血壓升高、心率緩慢、流涎、肌束震顫等；隨后出現(xiàn)較嚴(yán)重的有機磷中毒表現(xiàn)，而且往往比最初的病情更重，可出現(xiàn)心肌病、心力衰竭、腦水腫、肺水腫及呼吸停止等。反跳發(fā)生的原因主要與洗胃不徹底殘留毒物繼續(xù)吸收、農(nóng)藥種類，阿托品與膽堿酯復(fù)能劑劑量不足、停用過早或減量過快，體內(nèi)毒物在肝內(nèi)氧化后毒性增強的嚴(yán)重?fù)p害有關(guān)。敵敵畏、樂果、敵百蟲、馬拉硫磷等中毒后都容易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。

（3）遲發(fā)性死亡：有機磷農(nóng)藥中的雜質(zhì)三烷基硫代磷脂是造成遲發(fā)死亡的重要原因。它本身毒性大，且可增強有機磷農(nóng)藥的毒性。主要死亡原因為肺水腫。

4.2 診斷

急性中毒一般可分輕、中、重三級。

4.2.1 輕度中毒

短時間內(nèi)接觸較大量有機磷殺蟲劑后，在24h內(nèi)出現(xiàn)較輕的毒蕈堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭暈、頭痛、乏力、流涎、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視力模糊、瞳孔縮小等。全血或紅細(xì)胞膽堿酯酶活性一般在50%～70%。

4.2.2 中度中毒

除上述癥狀加重外，還出現(xiàn)肌纖維震顫等煙堿樣表現(xiàn)。全血或紅細(xì)胞膽酯酶活性一般在30%～50%。

4.2.3 重度中毒

除上述膽堿能神經(jīng)興奮或危象的表現(xiàn)外，可發(fā)生昏迷、肺水腫、呼吸衰竭、腦水腫、心肌和肝腎功能損害。全血或紅細(xì)胞膽堿酯酶活性一般在300%以下。

4.3 治療4.3.1 終止接觸

將中毒者應(yīng)立即脫離現(xiàn)場，經(jīng)皮膚吸收中毒者，脫去污染衣物，用肥皂水徹底清洗污染皮膚、頭發(fā)、指甲。眼部受污染者，應(yīng)迅速用清水、生理鹽水或2%碳酸氫鈉溶液沖洗左右。

4.3.2 口服中毒者應(yīng)徹底洗胃

立即用溫開水或2%碳酸氫鈉溶液反復(fù)洗胃，敵百蟲禁忌用堿性液洗胃。馬拉硫磷、樂果、對硫磷、內(nèi)西磷等禁用高錳酸鉀液洗胃。洗胃要徹底，直至洗出液無農(nóng)藥味為止。洗胃后，從胃管中注入硫酸鎂或硫酸鈉60～導(dǎo)瀉。胃管保留一段時間，必要時再次洗胃。插管困難時，應(yīng)速行剖腹胃造口洗胃術(shù)洗胃。

4.3.3 盡早、足量使用抗膽堿能藥物

抗膽堿能藥物有阿托品、鹽酸戊乙奎醚（長效托寧）、山莨巖堿（654-2）、樟柳堿（703）。阿托品是代表藥物。輕度中毒患者，可單獨使用阿托品，中度與重度中毒患者，須配合應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑。對中、重度中毒患者必須盡早、足量、反復(fù)和維持用藥，以待達到阿托品化。阿托品化的指征為瞳孔擴大、顏面潮紅、皮膚尤其腋下干燥、無汗、口干、心率加快、肺部啰音消失。阿托品不能阻斷中樞神經(jīng)的膽堿能毒蕈堿受體，故對中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀無明顯效果。而長效托寧對中樞和周圍神經(jīng)均具有較強的抗膽堿作用。長效托寧應(yīng)用劑量充足的標(biāo)準(zhǔn)主要以口干、皮膚干燥和器官分泌物消失為主，與傳統(tǒng)的“阿托品化”概念有所區(qū)別。

4.3.4 合理使用膽堿酯酶復(fù)能劑

用于臨床的膽堿酯酶復(fù)能劑有碘解磷定、氯解磷定、甲磺磷定、雙復(fù)磷、雙解磷等。目前以氯解磷定為首選。膽堿能復(fù)能劑對已老化的膽堿酯酶無復(fù)能作用。首次用藥后再根據(jù)病情和血膽堿酯酶測定結(jié)果重復(fù)給藥。氯解磷定一般日量不超過10g。對口服大量有機磷農(nóng)藥洗胃不及時或不徹底的中毒患者，應(yīng)用復(fù)能劑的時間可適當(dāng)延長。

4.3.5 復(fù)合劑的使用

多由兩種不同特點抗膽堿能藥和一種作用較快較強的復(fù)能劑組成的一類藥物。使用方便，適用于急救早期應(yīng)用。

（1） HI-6復(fù)方：含膽堿酯酶復(fù)能劑雙吡啶單胯HI-6，并與阿托品、貝那替秦、地西泮復(fù)合。供肌肉注射。

（2）解磷注射液：它是由阿托品、貝那替嗪、氯解磷定制成復(fù)方制劑。供肌肉注射。

4.3.6 中間期肌無力綜合征的治療

應(yīng)密切觀察病情，臥床休息。維持足量的阿托品和復(fù)能劑，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，輕度呼吸困難者給予吸氧；吸氧不能緩解的重度呼吸困難者予機械通氣，以維持生命。近年來一些報告表明，對呼吸肌麻痹患者，在機械通氣后給予突擊量氯解磷定，有助于患者盡早恢復(fù)自主呼吸，取得滿意療效，而未見明顯副作用。然而是否確實有效，尚待進一步觀察研究。

4.3.7 遲發(fā)性猝死患者重點在預(yù)防

對嚴(yán)重中毒患者在恢復(fù)期應(yīng)做好心電圖監(jiān)護，及時治療心律失常。特別要注意電解質(zhì)對心臟的影響，其中低血鉀引起心律失常易發(fā)生猝死。一旦發(fā)生猝死，按復(fù)蘇程序進行搶救。

4.3.8 反跳的防治

反跳的防治重點在于早期徹底清除毒物。阿托品應(yīng)早期足量使用使之快速阿托品化，嚴(yán)防不足與過量；膽堿酯酶復(fù)能劑應(yīng)用要盡早、適量；注意反跳前各種臨床先兆癥狀的出現(xiàn)并及時給予處理。一旦明確出現(xiàn)反跳現(xiàn)象立即用阿托品首次劑量加倍靜脈注射，并反復(fù)給藥，直到癥狀減緩或消失，再逐步減量。樂果中毒宜更長些。

4.3.9 輸新鮮血液或換血法

用于重度中毒及血膽堿酯酶活性恢復(fù)緩慢者，以補充有活性的膽堿酯酶。

4.3.10 治療急性腦水腫

限制液體輸入量，及時脫水治療，甘露醇、糖皮質(zhì)激素、速尿交替應(yīng)用及改善腦功能藥物。

4.3.11 遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病

治療措施與神經(jīng)科相同，可給予中、西醫(yī)對癥和支持治療、理療及運動功能的康復(fù)鍛煉。